No	Tanggal Permohonan	Nama NIK Alamat	No. HP E-mail Tujuan	Permohonan Informasi	Status Informasi	Diteruskan Kepada Tanggal Diteruskan	Catatan (Diteruskan)	Tanggal Balas Catatan (Dibalas)	No. Keberatan Tanggal Keberatan	Usia Permohonan	Isi Keberatan	Keterangan